近日召開的國務(wù)院常務(wù)會議指出，“要用體制機制改革推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”，完善配套政策，確保10月底前所有三級公立醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并鼓勵民營醫(yī)院等社會辦醫(yī)療機構(gòu)及康復、護理等機構(gòu)參與。

在筆者看來，要吃透相關(guān)政策文件精神，就必須重視源于企業(yè)、源于基層的改革和新理念的提出，比如醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體。

醫(yī)聯(lián)體的提出，一是為了適應(yīng)分級診療，在一個集團（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)部根據(jù)病人的病情合理分配醫(yī)療資源；二是為了適應(yīng)藥品采購，使藥品集中采購主體從省級藥品集中采購中心向單家醫(yī)院或多家醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）轉(zhuǎn)移。

藥聯(lián)體的提出，則是為了適應(yīng)聯(lián)采分銷，克服零售藥店規(guī)模小這個最基本的弱勢，以聯(lián)合以后的大規(guī)模采購量換取藥品采購的價格優(yōu)勢。以實現(xiàn)真正的帶量采購、量價掛鉤、以量定價、量大價低。

應(yīng)該說，兩個“聯(lián)體”的出現(xiàn)和實施，都源于實踐的需要。其中，醫(yī)聯(lián)體的改革由政府主導，藥聯(lián)體的改革，則是企業(yè)自主。兩大改革已經(jīng)起步，方向正確但道路曲折，眾說紛紜。兩個“聯(lián)體”之間有沒有結(jié)合的可能？如果有，應(yīng)當如何認識、如何實施？

醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體，其性質(zhì)都不是法人而是法人聯(lián)合體。因此，它們在市場活動和與外界交往上，都具有這個性質(zhì)的特點、優(yōu)劣。把握好這一條，是醫(yī)聯(lián)體、藥聯(lián)體以及醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體結(jié)合運作成功的前提與基礎(chǔ)，這里重點談藥聯(lián)體如何與醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合。筆者認為，應(yīng)當在五個方面做好兩個“聯(lián)體”的結(jié)合工作。

藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體

這是結(jié)合的聯(lián)合體層面，要做的工作是戰(zhàn)略性的。

1.規(guī)劃  哪些藥品企業(yè)參加藥聯(lián)體？哪些醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體？藥聯(lián)體及其成員分別做什么事？如何與醫(yī)聯(lián)體結(jié)合？結(jié)合要達到什么目的等，應(yīng)當首先明確。

2.協(xié)調(diào)  在結(jié)合過程中發(fā)生的一切問題，都要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理、及時解決。需要聯(lián)體成員企業(yè)承擔責任和義務(wù)的實質(zhì)性工作，應(yīng)當事先得到企業(yè)法人、醫(yī)院法人的認可和授權(quán)。

3.布局  藥聯(lián)體可以有市一級的，可以有省一級的，也可以打破行政區(qū)劃，以內(nèi)在經(jīng)濟規(guī)律聯(lián)合成體。這既要看外部市場形勢，也要看當?shù)卣�府支持程度，更要看成員企業(yè)的需求。地區(qū)孰先孰后、規(guī)模孰大孰小、結(jié)合孰緊孰松，均需科學安排。

4.政策  在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合中，很多情況沒有現(xiàn)成政策的引導和規(guī)范。因此，要及時向政府部門反映工作進程，尋求指導，提出政策建議，保證藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合的順利進行。

藥品企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)

這是結(jié)合的法人層面，是結(jié)合工作做不做得起來的最重要的層面，要做的工作是決策性的。

1.簽署合同  藥品企業(yè)和醫(yī)院的所有結(jié)合工作、所有權(quán)利義務(wù)，必須通過雙方法人簽署的合同明確，依法辦事。

2.承擔責任  結(jié)合不是零和，是對雙方都有利的共贏，雙方都要善意履行，善意承擔責任，遇到問題協(xié)商解決。

3.合理分工  除了有合同各方的權(quán)利義務(wù)分工，需要向政府有關(guān)部門反映問題、爭取政策的事，也要依據(jù)特長分工做好。

4.以零庫存為目標  做得好的藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合，有可能先行做到門診藥房零庫存。關(guān)鍵是藥品企業(yè)在藥聯(lián)體的支持下，能提供的藥品品種品規(guī)、數(shù)量、時間及藥品質(zhì)量，還有藥品企業(yè)和醫(yī)院各自的主觀愿望。

藥品企業(yè)和醫(yī)院科室（醫(yī)生、疾病、患者）

這是結(jié)合的具體實施層面，細節(jié)決定成敗。這個層面，是結(jié)合工作做不做得成功的重要層面，要做的工作是操作性的。

1.協(xié)同實施  藥品企業(yè)要關(guān)注醫(yī)生的操作，確保企業(yè)和醫(yī)院簽署的合同得到貫徹，并做好相應(yīng)的流程承接和處方配套工作。

2.學術(shù)交流  這個層面要承擔起原應(yīng)由醫(yī)藥代表承擔的藥品企業(yè)和醫(yī)生之間的學術(shù)交流功能，以及通過醫(yī)生了解病人治療效果。

3.疾病跟蹤  對有代表性的患者，藥企做好疾病跟蹤，掌握藥品使用的第一手資料。

平臺與患者（消費者）

這是結(jié)合的社會擴展層面。這一層面是兩體結(jié)合的廣闊天地，可以根據(jù)患者乃至社會的不同需求，特別是新需求，做很多創(chuàng)新的工作。

1.配合分級診療  在逐步做到醫(yī)院門診藥房零庫存方面，首先根據(jù)條件，做到基層醫(yī)療機構(gòu)藥房零庫存，并逐步做到由社會藥店來替代基層醫(yī)療機構(gòu)的藥房功能，以積累經(jīng)驗，建立與分級醫(yī)療相適應(yīng)的分級藥品供給體系。

2.服務(wù)康復病人  在提供康復病人藥品供應(yīng)的同時，利用藥學知識和服務(wù)平臺，配合責任醫(yī)生，溝通醫(yī)患雙方，提升康復效果。

3.服務(wù)慢病治療及養(yǎng)老  大多慢病、老年病患者，不必或很少去醫(yī)院就診的情況下，平臺可以提供相應(yīng)的藥學建議，或配合實施醫(yī)囑。

4.做好藥學（售后）服務(wù)  隨著社會文化水平的提高，小病自治已經(jīng)比較普遍，這雖然和醫(yī)院就診相比方便、經(jīng)濟不少，但畢竟有一定風險。有了藥聯(lián)體平臺，可以增加一個在自治和醫(yī)院就診之間的層次，通過藥師幫助，提升小病自治的效率，降低小病自治的風險，并可以在必要時向病人提出就診的建議。

5.推行DTP用藥  DTP運用越來越廣，藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合平臺的介入可以加快藥品生產(chǎn)企業(yè)和病人之間的溝通速度，加深醫(yī)生對病人治療的關(guān)注程度，提升DTP的推廣和實踐效果。

6.實施網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送  藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合平臺的介入，增加藥品供給的品種品規(guī)，擴大配送范圍，提升配送效率，并提供必要的藥學服務(wù)和醫(yī)學服務(wù)。

三分天下

實體商務(wù)的發(fā)展方向是引入電子商務(wù)，而電子商務(wù)的發(fā)展方向是進入實體商務(wù)。實體商務(wù)、電子商務(wù)既是一種商業(yè)業(yè)態(tài)，也是一種經(jīng)營手段。未來的商務(wù)，純實體和純電子將雙雙式微，異軍突起的新零售也就是“實體商務(wù)+電子商務(wù)”，才能實現(xiàn)線上線下的結(jié)合。這樣的新零售，將和實體商務(wù)、電子商務(wù)三分天下，并且你中有我、我中有你，界限難以分清。

一般的商品銷售如此，藥品零售也是如此。實體商務(wù)和電子商務(wù)相結(jié)合、藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合以后的新藥品零售，將以大數(shù)據(jù)為支撐，覆蓋藥品的選擇、定購、交易、試用、支付、物流、金融、信息傳遞、需求尋找、醫(yī)學支持和藥品售后服務(wù)。

“兩體”結(jié)合促進醫(yī)藥改革

藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合是新興理念，是一項新興的工作。毫無疑問，它也將在不同程度上配合和協(xié)同政府部門正在提倡和促進的以下三項工作。

第一，承接和強化基層醫(yī)療機構(gòu)的功能。

增加和布局基層醫(yī)療機構(gòu)是國家重視民生、完善社會保障、優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要舉措，現(xiàn)在正在以政府推動、財政投入、高等級醫(yī)院支持的方式，大力完成部署。但是，由于基層醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋區(qū)域相對較小，覆蓋人員的疾病發(fā)生幾率不平衡，所以，在時間分布上的忙閑不均比較突出，造成基層醫(yī)療機構(gòu)在房屋、資金、設(shè)備設(shè)施、人員配置上的極大浪費。同時，由于忙閑不均導致醫(yī)療勞動的價值和使用價值不高，也影響了相關(guān)管理人員、醫(yī)護人員的工作積極性。

如果把基層醫(yī)療機構(gòu)放在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合后的零售藥店，只需適當增加少數(shù)醫(yī)生，就可以利用藥店的固定資產(chǎn)投入、藥品庫存、社會人脈，承擔起疾病初診、病后康復、慢病療養(yǎng)甚至養(yǎng)生鍛煉的功能。只要管理得當，制度合適，效果可能會超過單純的基層醫(yī)療機構(gòu)。

利用零售藥店的剩余功能，就好比裝滿了石塊的瓶子，可以不增加空間而繼續(xù)裝砂子；裝滿砂子后，還可以不增加空間而繼續(xù)裝水。

第二，推進醫(yī)藥分開。

現(xiàn)在，醫(yī)院逐步實施了取消藥品加成、降低藥占比、“兩票制”，除了不合法的部分外，醫(yī)院已經(jīng)沒有了與藥品相關(guān)的所有合法收入，相反還要承擔經(jīng)營藥品所必不可少的成本。藥品之于醫(yī)院，確實成了食之無味、棄之可惜的雞肋。醫(yī)藥分開已經(jīng)迎來了最佳實施時間。

醫(yī)藥分開的實質(zhì)是機制分開：取消不必要的行政干預(yù)，取消醫(yī)院利用壟斷地位以藥謀利的機制。而在共同應(yīng)對疾病上，醫(yī)和藥不僅不能分開，相反還需要緊密的融合與協(xié)作。包括機構(gòu)合作、人員合作、業(yè)務(wù)合作、效果合作。藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合，恰恰能夠興利除弊，做到這一點。