在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，藥品采購是一個各類觀點紛呈爭辯的重點，也是一個各方利益博弈取舍的難點。從發(fā)展方向看，集中采購、帶量采購、競爭采購、降價采購、規(guī)范采購將是大概率的事。

2018年12月，國家醫(yī)保局首批試點4+7藥品集中帶量采購；2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（以下簡稱2號文件）；2019年4月1日，11個城市已經(jīng)全部落地。此前，一些省也已經(jīng)試點了省一級的集中帶量采購，取得了不小的成績。

這次集中采購最大的成績是實行了理論上的撥亂反正。

多年來，藥品的集中采購，其思想已經(jīng)被搞亂。何為對？何為錯？沒有定論。新的集中帶量采購的做法，在以下幾個方面實現(xiàn)了回歸。

1、公開采購數(shù)量。無論是招投標(biāo)還是談判，都是要明確采購數(shù)量的。不能脫離數(shù)量談價格，也不能脫離數(shù)量談采購。

2、量價掛鉤。數(shù)量和價格是反向而行的：數(shù)量加則價格降，數(shù)量減則價格漲。不能采購數(shù)量下降反而要求價格也下降的。

3、履行合同。簽訂的合同是要遵守的，如果不遵守，是要承擔(dān)違約責(zé)任的。不能定了價格再通過二次議價去改變。這是守法問題。

4、信守承諾。答應(yīng)的事和承諾是要遵守或兌現(xiàn)的。不能說了話不算數(shù)。這是守信問題。

5、支付貨款。買賣是要銀貨兩訖的，拖欠要承擔(dān)責(zé)任、支付利息的。不能拖欠藥品貨款還認(rèn)為理所當(dāng)然。自己缺錢不是拖欠的理由。

6、權(quán)責(zé)一致。誰選擇配送商誰就要承擔(dān)配送期間的責(zé)任。不能由采購方指定配送商，還要由銷售方出錢并承擔(dān)配送期間的責(zé)任。

7、自主報價。銷售方在集中采購時銷售貨物，應(yīng)當(dāng)由自己自主報價。不能由采購方制定貨物價格下降幅度作為市場準(zhǔn)入的條件。

在以前的藥品集中采購中，存在著較多的問題。這次集中帶量采購雖然解決、緩和了一批，但還是留下了一些需要研究的問題。

一、如何建立科學(xué)合理的藥品價格形成機制？

這一次集中帶量采購，只靠競爭降價，還沒有建立科學(xué)合理的藥品價格形成機制。

當(dāng)前的藥價現(xiàn)實是虛高和虛低并存。

一方面，部分藥品價格虛高；另一方面，部分藥品價格虛低，低到成本之下。

價格虛低的藥品會退出市場，產(chǎn)生短缺，市場份額被同類高價藥替代。所以藥價虛高虛低都會加重病人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟規(guī)律就是如此：當(dāng)不是通過市場正當(dāng)競爭、出現(xiàn)藥價虛低的時候，離藥價虛高的出現(xiàn)，也就不遠了。

據(jù)一些媒體報道，近年來基藥由于缺乏合理的價格形成機制，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。而且越是低價有效、銷售量大的藥品，越容易被壓低價格到成本之下，也越容易發(fā)生短缺。所以，合理的價格形成機制必須精準(zhǔn)調(diào)價、對癥下藥：把虛高的藥價降下來，把虛低的藥價提上去。

藥品價格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現(xiàn)象，卻源于同一個原因：不尊重經(jīng)濟規(guī)律。這是在不同外部條件下產(chǎn)生的同因異果。國家為藥品集中采購設(shè)置的原則“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、性價比適宜”，是正確的。

現(xiàn)在實際采用的“唯低價是取”的做法，片面地利用了競投降價的機制特性，降低虛高藥價并沒到位，反而逼死了價格虛低的藥品。同時，漠視質(zhì)量、療效、信譽，使得低價“合格品”充斥市場。

如果科學(xué)的藥品價格形成機制不能建立，那么，不但是更多救命救急的好藥難以進入醫(yī)保，已經(jīng)進入的好藥，也會逐步被迫退出市場。

1月3日，康芝藥業(yè)股份的尼美舒利宣布，因成本上漲，企業(yè)無法按原價繼續(xù)供應(yīng)，提出退出備選——該產(chǎn)品是在上海2018年下半年市醫(yī)療機構(gòu)第二批集中帶量采購中備選的品種。上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所當(dāng)即發(fā)布通知，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。

今年初，還有醫(yī)藥網(wǎng)站公布，在2018年進行的除上海外的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內(nèi)蒙古、山西、寧夏、遼寧等省諸多藥品，因集中采購價格過低和成本上漲，申請停產(chǎn)、撤銷掛網(wǎng)，并承諾全國統(tǒng)一不供貨。其中，內(nèi)蒙古135個，寧夏47個，遼寧44個。

所以，當(dāng)前迫切需要盡快確定一個科學(xué)合理的藥品價格形成機制，不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現(xiàn)實的虛高，漠視潛在的虛高。應(yīng)該既要使治病有效的藥品微利低價，市場流通，病人買得到、買得起；也要使市場需要的藥品有合理利潤，能夠消化生產(chǎn)成本、研發(fā)成本，具有簡單再生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn)的能力，保證市場供應(yīng)。

2號文件提出的要“探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制”，針對的應(yīng)該是所有藥品，首先是價格虛高和虛低的藥品。希望在今后的藥品集中采購中得到體現(xiàn)。

二、如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生？

不可否認(rèn)，藥價的下降，有利于病人和醫(yī)保，當(dāng)然會受到社會的歡迎。但是，正當(dāng)?shù)乃巸r下降，應(yīng)當(dāng)首先具有供應(yīng)可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續(xù)性。

短缺藥品的出現(xiàn)原因是多樣的，但根本原因是價格問題。所以建立科學(xué)合理的藥品價格形成機制，不但可以防范短缺藥品的出現(xiàn)，也可以消除已經(jīng)出現(xiàn)的短缺藥品。國家已經(jīng)明確了定點生產(chǎn)短缺藥品的措施。但是，如果不能科學(xué)確定短缺藥品的合理價格，短缺藥品的定點生產(chǎn)，是不可能收到預(yù)期效果的，也是不可持續(xù)的。

一般來說，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過剩并存的。但中國藥品有市場需求（有時甚至是急需）、有生產(chǎn)能力（有時甚至是過剩）、有產(chǎn)品形象（一般療效明顯）、有社會口碑（有的救命藥甚至要開后門才能買到），在整個行業(yè)去產(chǎn)能、去杠桿、去庫存的大形勢下，還是產(chǎn)生了短缺，且為數(shù)不少。

什么原因？就是在產(chǎn)品進入市場的最重要環(huán)節(jié)，價格上出了問題。

當(dāng)然，藥品短缺還有原料壟斷、批準(zhǔn)文號不多從而競爭替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠的原因。但價格因素是主要的。

因此，要從根本上解決藥品短缺問題，僅僅依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)定點生產(chǎn)的應(yīng)對是不夠的，必須有政府部門的介入。而最合適的介入點就是藥品集中帶量采購。要在集中采購中，保證落實政府部門所確定的“定點生產(chǎn)”“基地建設(shè)”“一品一議”等措施，保證良好的愿望收到應(yīng)有的效果。

另外，在集中采購中的單一品種中標(biāo)，也具有極大的風(fēng)險，容易因為一家企業(yè)的斷供，導(dǎo)致一大片地區(qū)的藥品短缺。

2號文件要求“堅持以人民為中心，保障臨床用藥需求”，首先是要防止常用、有效、低價的藥品的缺失。

三、如何進一步扶持一致性評價。

這次集中采購對過評藥品在市場準(zhǔn)入方面的扶持，是確鑿無疑的�，F(xiàn)在還有99%的需過評藥品沒經(jīng)過一致性評價，其中，評價成本是一個重要因素。假如不能在藥品售價上體現(xiàn)出評價所耗費的成本，今后繼續(xù)推開一致性評價的難度會很大。

社會擔(dān)心，本來一致性評價就有不考慮工藝過程、不考慮副作用、不考慮不良反應(yīng)、不考慮雜質(zhì)多少的技術(shù)特性，這種技術(shù)特性和唯低價是取的經(jīng)濟特性結(jié)合在一起，必然鼓勵企業(yè)生產(chǎn)合格的低質(zhì)品，一致性評價可能成為所謂“一次性評價”，這將損害病人的經(jīng)濟利益和身體健康。

對此，國家聯(lián)采辦負(fù)責(zé)人稱：“中選后藥品監(jiān)管部門將強化監(jiān)督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，確保一致性評價不是‘一次性評價’�！甭�(lián)采辦負(fù)責(zé)人的話和藥監(jiān)部門的監(jiān)管自然可信。但是，在失去了合理價格加持的經(jīng)濟核算中，實際效果還有待實踐檢驗。

一致性評價需要投入數(shù)百萬元。如果集中帶量采購的擴銷效果抵不了降價效果，采購依然將陷入原先“降價——擴銷——虧本——斷供——短缺”的怪圈。加上銷價大降的同時，一致性評價所導(dǎo)致的成本大增，那么，在虧本和短缺的新行列里，過評藥恐怕要首當(dāng)其沖。

一致性評價走到今天，下步大概率發(fā)生的事：

（1）集中采購對一致性評價的促進是非常有力的。這次之所以只有25個藥品中選，明顯是因為過評產(chǎn)品數(shù)量太少。2018年12月22日，全國需要做一致性評價的藥品品種近2萬個，只完成132個。到2019年3月底，已完成一致性評價240個品種。所以，預(yù)計下一步推出的集中帶量采購，采購品種將會大幅度增加。