按照國務院機構(gòu)改革方案，新組建的國家醫(yī)療保障局主要職責之一就是：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務行為和醫(yī)療費用等。

這將預示著，從2001年公立醫(yī)院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛(wèi)計委徹底分出，由新組建的國家醫(yī)療保障局承擔。

“規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點模式的變遷，無疑對下一步藥品集中采購具有一定的借鑒意義。

2013年——廣東藥交所競價交易

2013年初，廣東省衛(wèi)生工作會議傳出“擬在年內(nèi)建成第三方平臺進行藥品交易”的消息，意在改善現(xiàn)有的藥品集中招標采購制度。屆時，政府不再直接參與管理，而是負責主導和監(jiān)管，藥品買賣雙方將在政府給出的價格范圍內(nèi)，在第三方平臺上實行競價交易。

在規(guī)定的價格范圍內(nèi)，實行競價交易，其實就是降價。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛(wèi)生廳等10部門聯(lián)合簽發(fā)的《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品交易相關(guān)辦法》正式出臺：商務標占據(jù)90分；每月競價一次；按時進行出廠價報送；允許醫(yī)療機構(gòu)自主聯(lián)合進行團購……這種創(chuàng)建第三方藥品電子交易平臺，實行“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式，對藥品招標價格進行降價的傾向十分明顯。

當時，有分析指出，重慶藥交所更傾向于讓市場決定價格：一方面，采取掛牌價與入市價的“價格雙控”，防止醫(yī)院高價采購和藥企虛高掛牌；另一方面，針對不同廠家的產(chǎn)品制定不同的入市價，使其可以進入交易平臺自由、公平地參與市場競價。

據(jù)2017年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，廣東藥交所平臺上線4年以來，從月度競價到后來的季度競價，變化的是競價周期，不變的是藥品之間的價格競爭。自2013年平臺上線以來，廣東藥交所共進行基藥競價交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫(yī)保競價交易22輪，交易總額1264.40億元，議價交易總額494.41億元�？偨灰最~2600億元，競價交易平均降價率為9.31%，累計節(jié)約采購資金218.10億元。

2014年——1118招標領(lǐng)航議價新風潮

2014年5月12日，2014年安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥集中招標采購實施方案正式下發(fā)。與以往省級采購開展“基藥標”“非基藥標”不同的是，安徽繼“雙信封”“縣級招標”屢次創(chuàng)新之后，此次招標目錄為《安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）》（有1118個品種），即招標范圍為“基本用藥”，而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿，如浙江2014年下半年推出的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。

此次1118招標繼續(xù)沿襲2012安徽縣級模式。通過經(jīng)濟技術(shù)標淘汰部分產(chǎn)品，商務標劃分為三個層次，每個層次綜合得分最高者中標。限價參考不溫不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價格。方案規(guī)定，符合《國家發(fā)展改革委定價范圍內(nèi)的低價藥品清單》或《安徽省第一批廉價藥品目錄》以及相關(guān)規(guī)定的藥品技術(shù)標入圍后，直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機構(gòu)自行采購。

如果1118招標按此進行，就無非是省級招標的小創(chuàng)新，但令人意想不到的是，2015年2月6日，《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知（皖政〔2015〕16號）》正式公布。該通知明確要求：深化藥品采購供應制度改革。實行藥品、耗材、設(shè)備集中采購。堅持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標，各地帶量采購，及時配送到位，實行合同管理，全程嚴格監(jiān)督。藥品、耗材由全省統(tǒng)一招標確定生產(chǎn)企業(yè)和價格（可作為醫(yī)保支付參考價），帶量采購原則上以市為單位。

當年3月11日，安徽省醫(yī)藥集中采購平臺發(fā)布《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療藥品限價（醫(yī)保支付參考價）》目錄的通知》，內(nèi)容大體是：根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》（皖政[2015]16號）等相關(guān)文件精神，現(xiàn)將按照2014年基本用藥中標價、2012年縣級醫(yī)院藥品中標價制訂的《安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄》予以公布，請參照執(zhí)行。

這個通知明確將安徽現(xiàn)行的中標品種、價格進行打包，這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購的藥品，這些價格（包括縣標、1118招標）仍然不是最終的采購價或銷售價，真正的價格需要在帶量采購中產(chǎn)生。也就是說，折騰了大半年的1118招標，產(chǎn)生的僅僅是一個限價，而非采購價。

再后來，就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區(qū)采購”的鼻祖從來就不是福建、江蘇，而是安徽！

2015年——招標目錄“為用而采”

2015年是藥品招標政策大年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號）相繼發(fā)布，各省招標動態(tài)令人眼花繚亂。

省級入圍  在省級中標的基礎(chǔ)上，一批醫(yī)改試點城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開展自行采購。同時，各地出臺的藥品招標規(guī)則發(fā)生了些許微妙的變化。很多地區(qū)（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標的表述由過去的“省級中標”改為“省級入圍”，省級“評審入圍”“確定入圍”“限價掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等說法替代了“省級中標”的說法。

2015年，藥品招標目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無論是省級招標還是縣級招標，采購目錄制定遵循的是“企業(yè)申報什么-招標基本就招什么-中標后醫(yī)院根據(jù)臨床實際再用什么”的思路。因此，招標采購目錄五花八門，各種冷門的劑型、規(guī)格層出不窮，非醫(yī)保藥品高價掛網(wǎng)中標也是正�，F(xiàn)象，招標過程和醫(yī)院臨床使用脫離。

從7號文及70號文開始，招標更看重醫(yī)院的實際需求，從事藥企投標的同行更加關(guān)注“實際使用量”“采購計劃和預算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年，福建就要求各級醫(yī)療機構(gòu)按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專家委員會根據(jù)“按需而設(shè)”的原則及相關(guān)辦法進行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。

國管平臺上線  2015年10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，國家藥品價格談判、國家招標定點生產(chǎn)等重要信息都將第一時間在網(wǎng)站上公布。年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實現(xiàn)與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

國管平臺上線，基本意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購將會逐步納入監(jiān)控，以前企業(yè)“只做幾個縣、只做幾個區(qū)、只做一個市不會影響大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。

異地聯(lián)合招標采購  2015年12月，跨地區(qū)聯(lián)合采購開始落地，醫(yī)改試點城市福建三明和內(nèi)蒙古烏海正式簽署藥品及醫(yī)用耗材和檢驗試劑聯(lián)合限價采購的協(xié)議，“以量換價、量價掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購對方同質(zhì)價低的藥品和醫(yī)用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營。

2015年，“帶量采購”開始實施，但落地情況令人擔憂。除了上海實質(zhì)性啟動了第一批帶量采購工作外，其他地區(qū)都有自己的無奈。廣東每次報價前，醫(yī)療機構(gòu)公布報量，企業(yè)報價。成交后，不少醫(yī)院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，企業(yè)實在等不起。而主管部門對醫(yī)院發(fā)空單的行為，并無太多有效的約束。