2016年——抓大放小爭(zhēng)議不斷

2016年，全國(guó)各地招標(biāo)普遍轉(zhuǎn)換觀念，抓大放小，量小、低價(jià)藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向前臺(tái)直接開(kāi)展議價(jià)。這一初衷的設(shè)計(jì)無(wú)疑是美麗的，但現(xiàn)實(shí)是殘酷的，比如廣西！

2016年8月16日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)局正式下發(fā)《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好新一輪藥品分類采購(gòu)工作的通知》（桂衛(wèi)藥政策發(fā)（2016）5號(hào)）。其中，特別對(duì)直接掛網(wǎng)采購(gòu)目錄藥品的議價(jià)辦法和要求進(jìn)行了規(guī)定與說(shuō)明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個(gè)片區(qū)，紛紛以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等形式，大張旗鼓地開(kāi)展直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購(gòu)議價(jià)。

但一個(gè)多月的議價(jià)過(guò)程并不順利：議價(jià)時(shí)間隨意調(diào)整，議價(jià)主體說(shuō)合并就合并，采購(gòu)目錄說(shuō)變就變，各片區(qū)議價(jià)主體的補(bǔ)充、延期，再次議價(jià)通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實(shí)際結(jié)果卻只能說(shuō)得上是“馬馬虎虎”。

同時(shí)，各省藥招鼓勵(lì)藥企相互舉報(bào)：福建的投訴、四川的舉報(bào)、北京的質(zhì)疑。當(dāng)年，某華東省份在開(kāi)展企業(yè)報(bào)價(jià)價(jià)格公示截止最后5分鐘時(shí)，相關(guān)競(jìng)爭(zhēng)廠家登陸系統(tǒng)爭(zhēng)相上傳舉報(bào)對(duì)手價(jià)格的投訴材料，慘烈的投訴大戰(zhàn)下，被投訴的藥企心有不甘，開(kāi)始無(wú)間道般的“反投訴”回?fù)簟?/p>

無(wú)論是舉報(bào)還是申訴，招標(biāo)部門的初衷無(wú)疑是希望投標(biāo)企業(yè)在價(jià)格大戰(zhàn)中符合市場(chǎng)要求，遵守市場(chǎng)規(guī)則，同時(shí)也符合新形勢(shì)下，藥招部門“提供平臺(tái)，不做裁判員，只做陪審團(tuán)”的角色轉(zhuǎn)變，但從實(shí)際來(lái)看，最低價(jià)互相質(zhì)疑也帶來(lái)了價(jià)格的劇烈震蕩與下降。

2017年——提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度

2017年2月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（業(yè)內(nèi)稱“《國(guó)十七條》”）。在完善藥品采購(gòu)機(jī)制方面，《國(guó)十七條》指出要“落實(shí)藥品分類采購(gòu)政策，按照公開(kāi)透明、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，科學(xué)設(shè)置評(píng)審因素。進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度”。

“進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度”有雙重含義：一是省級(jí)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)的作用將逐漸淡化，開(kāi)始從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預(yù)者”的身份轉(zhuǎn)變。二是隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“�？坡�(lián)盟”“采購(gòu)集團(tuán)”的出現(xiàn)，尤其是總額預(yù)付項(xiàng)目在各地推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)主體地位將進(jìn)一步提高，分類采購(gòu)下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

“二次議價(jià)”盛行  在這個(gè)背景下，“二次議價(jià)”在藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域占據(jù)了“頭版頭條”。為了促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍、周期和對(duì)象各異，各聯(lián)合體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后開(kāi)展議價(jià)競(jìng)價(jià)。其中，令人印象最深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價(jià)。

據(jù)某藥企反映，當(dāng)年7-8月開(kāi)始的江西“二次議價(jià)”過(guò)程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個(gè)采購(gòu)主體與該藥企“二次議價(jià)”，專家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的3～4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的1.5～3折，此價(jià)格被戲稱為“骨折降價(jià)”。雖然藥企普遍反映最終的議價(jià)結(jié)果還比較理想，但總體來(lái)看，各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢(shì)不可擋。

談到“二次議價(jià)”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開(kāi)展GPO團(tuán)購(gòu)的想法。目前來(lái)看，深圳GPO參與藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)，上海GPO則承擔(dān)起議價(jià)平臺(tái)的功能。從市場(chǎng)化充分競(jìng)爭(zhēng)的角度來(lái)看，深滬兩地的GPO還有很長(zhǎng)的路要走。

此外，在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得“二次議價(jià)”后，仍有少數(shù)極個(gè)別醫(yī)院再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。此類“二次議價(jià)”仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式扭曲而出現(xiàn)的以藥補(bǔ)醫(yī)，一方面藥價(jià)仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門的利益博弈。

福建模式蛟龍出海  2017年，福建省藥招堪稱流量明星。該省在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生計(jì)生部門的藥品采購(gòu)和物價(jià)部門的醫(yī)療價(jià)格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價(jià)、�！比�者聯(lián)動(dòng)，并以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)，推進(jìn)藥品采購(gòu)改革，于當(dāng)年大年初八神速地開(kāi)展了歷時(shí)18天的福建藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。

聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)最高限價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格的基礎(chǔ)上，與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)。同時(shí)，創(chuàng)造性地設(shè)置了非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄，并對(duì)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)陽(yáng)光采購(gòu)掛網(wǎng)藥品按“四通用”（通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥區(qū)分藥品屬性，通過(guò)三輪談判及競(jìng)價(jià)，產(chǎn)生4個(gè)價(jià)格（具體產(chǎn)品的最高銷售限價(jià)、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)、省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)格、各片區(qū)“二次議價(jià)”確標(biāo)價(jià)格），基本實(shí)現(xiàn)了降價(jià)目標(biāo)。

2018年——醫(yī)療保障局接棒

隨著2015年7號(hào)文及70號(hào)文的推進(jìn)，整體來(lái)看，藥品集采在保障藥品供應(yīng)、滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需求、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步，但仍然存在許多問(wèn)題。此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標(biāo)采購(gòu)，一方面體現(xiàn)了“誰(shuí)付費(fèi)、誰(shuí)操盤”，另一方面，也是在現(xiàn)實(shí)醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標(biāo)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，分層次合理補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益最大化。

隨著各地醫(yī)保政策不斷完善，以及伴隨而來(lái)的醫(yī)保資金吃緊，醫(yī)�？刭M(fèi)已經(jīng)常態(tài)化。接下來(lái)，在醫(yī)療保障局接管藥品招標(biāo)的背景下，無(wú)論是藥品集中采購(gòu)方式還是醫(yī)保支付方式，還會(huì)有不斷探索與嘗試，尤其是醫(yī)保支付方面，預(yù)付制的加速推進(jìn)將使醫(yī)生的大處方、大治療得到明顯遏制。

任何事物的變化、前進(jìn)與發(fā)展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施與推進(jìn)，同樣是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進(jìn)藥渠道，強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勝劣汰。

無(wú)論如何，原來(lái)的衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社部在藥品價(jià)格上呈現(xiàn)的三足鼎立態(tài)勢(shì)已然不再，“二元定價(jià)”從今往后將正式歸一統(tǒng)，新組建的醫(yī)療保障局將承擔(dān)藥品管理的職責(zé)。藥品采購(gòu)正式步入醫(yī)保操盤新時(shí)代。

結(jié)語(yǔ)>>>

六年的藥品集中采購(gòu)，有成功、有經(jīng)驗(yàn)、有總結(jié)、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫(yī)藥體制上的一切研究，遲早要面對(duì)公眾和決策者，會(huì)轉(zhuǎn)化為某種輿論和政策需求。也就是說(shuō)，藥價(jià)和藥費(fèi)接受檢驗(yàn)。

當(dāng)前，藥品市場(chǎng)體系正處于不斷完善的過(guò)程，從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)，保持藥品質(zhì)量均一性和價(jià)格可比性，藥品價(jià)格信息系統(tǒng)正持續(xù)構(gòu)建完善，一切正朝著更加美好的前景發(fā)展。前進(jìn)的道路上不會(huì)一帆風(fēng)順，縱然斷崖千尺、險(xiǎn)灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進(jìn)的信念堅(jiān)定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進(jìn)節(jié)奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽(tīng)各方聲音，形成凝聚共識(shí)，春天，將不再遙遠(yuǎn)。